慢性心力衰竭是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等，是心血管疾病终末期表现和最主要死亡原因。
心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。
指南推荐用于慢性心衰治疗的β受体阻滞剂主要有3种：比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。它们之间有何区别？
一、3种药物区别
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药物名称 |
生物利用度（%） |
血浆蛋白结合率（%） |
脂溶性（%） |
半衰期（h） |
代谢及清除途径 |
作用位点 |
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美托洛尔 |
琥珀酸美托洛尔缓释片 |
30-40 |
12 |
中等 |
3-4 |
肝脏代谢；小部分肾脏清除 |
β1受体 |
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酒石酸美托洛尔片 |
40-75 |
12 |
中等 |
3-5 |
肝脏代谢；经肾排泄 |
β1受体 |
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比索洛尔 |
90 |
30 |
中等 |
10-12 |
50%肝脏代谢；肾脏清除 |
β1受体 |
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卡维地洛 |
25 |
98 |
中等 |
6-10 |
主要肝脏代谢；粪便排泄 |
β1+β2+α1受体 |
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注：美托洛尔药效相对弱，容易耐受；比索洛尔选择性更高，持续时间更长，药效相对强，可 1/4 加量；卡维地洛有 α1 受体阻断作用。
1）美托洛尔
琥珀酸美托洛尔缓释片 推荐初始剂量11.875～23.75 mg/次，每日1次；目标剂量190 mg/次，每日1次；本品最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎，服用时应该用至少半杯液体送服。同时摄入食物不影响其生物利用度。
酒石酸美托洛尔片 推荐初始剂量6.25 mg/次，每日2～3次；目标剂量50 mg/次，每日2～3次。本品应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%。
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琥珀酸美托洛尔缓释片 |
酒石酸美托洛尔片 |
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慢性心衰 |
心功能Ⅱ级的稳定性心力衰竭患者的用量：治疗起始的二周内，推荐的起始用量为 23.75 mg，一日一次。二周后，剂量可增至47.5 mg，一日一次。此后，每二周剂量可加倍。长期治疗的目标用量为 190 mg，一日一次。 心功能Ⅲ－Ⅳ级的稳定性心力衰竭患者的用量： 推荐的起始用量为 11.875 mg(23.75 mg 片的半片)，一日一次。剂量应个体化，在增加剂量过程中应密切观察患者，因为某些患者的心力衰竭症状可能会加重。1－2 周后，剂量可加至 23.75 mg，一日一次。再过二周后，剂量可增至 47.5 mg，一日一次。对于那些能耐受更高剂量的患者，每二周可将剂量加倍，最大可至190 mg，一日一次。 |
应在使用洋地黄和(或)利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次 6.25 mg，一日2～3 次，以后视临床情况每数日至一周一次增加 6.25～12.5 mg，一日 2～3 次，最大剂量可用至一次 50～100 mg，一日2 次。
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2）比索洛尔
推荐初始剂量1.25 mg/次，每日1次；可每隔1周渐增剂量至5 mg，然后每隔4周渐增剂量至10 mg 维持治疗，目标剂量 10 mg/次，每日1次。应在早晨并可以在进餐时服用本品。用水整片送服,不应咀嚼。
3）卡维地洛
推荐开始2周剂量为3.125 mg/次，每日2次；若耐受性好，可间隔至少2周后将剂量增加1次，至6.25 mg/次，每日2 次，以此类推；目标剂量25 mg/次，每日2次。服药时间与用餐无关，但对充血性心衰病人必须饭中服用卡维地洛，以减缓吸收，降低体位性低血压的发生。
二、相关不良反应及处理
1）心动过缓和房室传导阻滞：应减量甚至停药，并注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。
2）低血压：一般出现于首次剂量或加量的24 ～ 48 h内。若无症状，通常不需处理，重复用药后常可自动消失；若有症状，首先考虑停用硝酸酯类药物、CCB或其他不必要的血管扩张剂；如存在容量不足的情况，利尿剂应减量；如存在低血压伴低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评估患者的临床情况。
3）液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰症状出现轻度或中度加重，应增加利尿剂剂量；如病情恶化且与 β 受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一剂量；如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无须停用。必要时可短期静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂拮抗。
4）其他：应用β受体阻滞剂还可伴无力、外周血管痉挛导致外周肢体发冷、掩盖低血糖反应等。
三、其他注意事项
1）β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，且治疗心衰的生物学效应需持续用药 2～3 个月才逐渐产生，因此强调小剂量起始，逐渐加量。
2）静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至60次/min 左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。治疗宜个体化。
3）有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。
4）在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用。
5）手术前应告知麻醉师患者已接受β受体阻滞剂治疗。
6）在用β受体阻滞剂治疗过程中可能会发生眩晕和疲劳，因此在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。
7）应避免突然停用，突然停用可能会使慢性心力衰竭病情恶化、增加心肌梗死和猝死的危险，特别是高危病人。
供稿——临床药学室 陈新元
